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Questionnaire Covid avant votre venue à l’hôpital

Informations importantes

Vous allez venir à l’hôpital dans les prochains jours.
Pour votre sécurité et celle de tous les usagers, nous vous demandons de remplir ce questionnaire avant chaque venue :
- 72h avant la consultation avec le médecin spécialiste (Anesthésiste, Chirurgien, Cardiologue…)
- 72 h avant votre hospitalisation.
Merci de votre compréhension et de votre implication.

Vous êtes attendus dans le service de :

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Motif :ConsultationHospitalisation

Venue prévue le :

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Est-ce qu'une personne de votre entourage est suspecte (ou confirmée) d'une infection par le coronavirus?
OuiNon

Est-ce qu'une personne de votre entourage est en isolement sanitaire?
OuiNon

Est-ce qu'une personne de votre entourage tousse?
OuiNon

Est-ce qu'une personne de votre entourage a de la fièvre?
OuiNon

Est-ce que vous avez eu des la fièvre (température mesurée supérieure ou égale à 38°C) ou des frissons dans les 14 derniers jours?
OuiNon

Est-ce que vous toussez, avez vous une gène à respirer?
OuiNon

Avez vous mal à la gorge?
OuiNon

Est-ce que vous avez perdu récemment le goût ou l'odorat?
OuiNon

Avez vous une fatigue inhabituelle qui vous oblige à vous reposer plus de la moitié de la journée ou des douleurs musculaires importantes?
OuiNon

Avez vous des nausées ou des vomissements?
OuiNon

Allez vous eu plus de trois selles molles en 24 H?
OuiNon

Êtes vous confus?
OuiNon

Je consens à ce que ces informations soient conservées par l'établissement dans mon dossier médical

OuiNon

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